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城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌,全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一經(jīng)辦流程。
南京城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策
南京職工和居民醫(yī)保報(bào)銷比例:
大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以本市上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的50%左右設(shè)置(現(xiàn)暫定為2萬元)。對(duì)起付標(biāo)準(zhǔn)以上費(fèi)用實(shí)行“分段計(jì)算、累加支付”,不設(shè)最高支付限額。
職工醫(yī)保:2萬元以上(不含2萬元,下同)至4萬元(含4萬元,下同)部分,支付60%;4萬元以上至6萬元部分,支付65%;6萬元以上至8萬元部分,支付70%;8萬元以上至10萬元部分,支付75%;10萬元以上部分,支付80%。
居民醫(yī)保:2萬元以上至4萬元部分,支付50%;4萬元以上至6萬元部分,支付55%;6萬元以上至8萬元部分,支付60%;8萬元以上至10萬元部分,支付65%;10萬元以上部分,支付70%。
“按照現(xiàn)行政策,南京職工醫(yī)保報(bào)銷是上不封頂?shù)?,而居民醫(yī)保有最高報(bào)銷限額,根據(jù)繳費(fèi)年限不同,報(bào)銷封頂線為29萬元—36萬元不等?!笔猩绫V行尼t(yī)保部相關(guān)人士解釋,大病保險(xiǎn)不設(shè)報(bào)銷封頂線,醫(yī)療費(fèi)用越高,報(bào)銷比例越高。“個(gè)人負(fù)擔(dān)在2萬元以上就可以報(bào)銷。根據(jù)往年的數(shù)據(jù)估算,住院個(gè)人花費(fèi)2萬元以上的在1萬人左右。”
大病保險(xiǎn)資金分別從職工醫(yī)?;?、居民醫(yī)保基金中劃撥,建立大病保險(xiǎn)資金,統(tǒng)一購買大病保險(xiǎn),根據(jù)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用支出情況合理測(cè)算籌資標(biāo)準(zhǔn),具體籌資標(biāo)準(zhǔn)通過政府招標(biāo)形式確定。這也意味著,職工醫(yī)保、居民醫(yī)保的參保人員無需另外繳費(fèi)就可享受大病保險(xiǎn)。
南京:去年全市職工醫(yī)保住院報(bào)銷比例超85%
住院最高報(bào)銷18萬元/年
據(jù)了解,南京職工醫(yī)保參保人員憑社??芍苯拥结t(yī)院住院處登記,不需要像門診統(tǒng)籌一樣辦理轉(zhuǎn)診?;踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額18萬元/年。個(gè)人需要支付的部分有4類費(fèi)用。
“首先是起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分。起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)不同而不同。三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)是1000元,二級(jí)和一級(jí)分別是500元和300元?!蹦暇┦猩绫V行南嚓P(guān)人員說,個(gè)人還需要支付的部分是:基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的個(gè)人自理部分; 乙類藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施等個(gè)人應(yīng)按比例負(fù)擔(dān)的自付部分; 總醫(yī)療費(fèi)用扣除上述三項(xiàng)內(nèi)容后需個(gè)人按比例分擔(dān)的部分。這個(gè)個(gè)人分擔(dān)比例,和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)和是否在職和退休有關(guān),比例也不同,最低2%,最高是10%。
報(bào)銷比例
三級(jí)醫(yī)院個(gè)人多掏1000多元
“同樣情況下,在二級(jí)醫(yī)院住院比三級(jí)醫(yī)院住院,個(gè)人負(fù)擔(dān)會(huì)輕很多。”南京市社保中心工作人員說。住院醫(yī)保個(gè)人需要支付的費(fèi)用究竟是怎么算出來的呢?
舉例來說,某退休參保人員今年首次住南京市鼓樓醫(yī)院(三級(jí)),住院總費(fèi)用16000元,其中住院費(fèi)用個(gè)人自理部分的金額合計(jì)為950元。那么該參保人員按醫(yī)保政策個(gè)人負(fù)擔(dān)是2933.5元。這筆費(fèi)用是這么計(jì)算出來的,首先是個(gè)人要支付在三級(jí)醫(yī)院首次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)1000元;其次是個(gè)人支付自理部分的950元;還有就是扣除1950后個(gè)人需按比例分擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,退休員工在三級(jí)醫(yī)院住院個(gè)人比例是7%,也就是(16000—1000—950)×7%=983.5元。所以,三類費(fèi)用合計(jì)個(gè)人這次住院要掏2933.5元。
如果在二級(jí)醫(yī)院住院呢?同樣的住院總費(fèi)用16000元,個(gè)人自理同樣是950元。但是,按照醫(yī)保政策,二級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)是500元,同時(shí)退休職工個(gè)人分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的比例是3%,所以該退休人員這次住院花費(fèi)個(gè)人只需負(fù)擔(dān)500元起付標(biāo)準(zhǔn)和950元個(gè)人自理費(fèi)用之外,再負(fù)擔(dān)(16000—500—950)×3%=436.5元,總計(jì)是1886.5元,比在三級(jí)醫(yī)院少花1047元。
因此,醫(yī)?;颊呋疾r(shí),不要一味盯著大醫(yī)院,對(duì)癥住院可有效減輕醫(yī)?;颊邆€(gè)人負(fù)擔(dān)。
大病保險(xiǎn)不設(shè)最高支付限額
住院費(fèi)實(shí)在太高,超過職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額怎么辦?記者了解到,如職工醫(yī)保參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)因患大病、重癥,發(fā)生了超過18萬/年以上的醫(yī)療費(fèi)用,個(gè)人自付費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分,由大病保險(xiǎn)按規(guī)定予以支付,實(shí)行“分段計(jì)算,累加支付”,不設(shè)最高支付限額。
目前大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬元。2萬元以上(不含2萬元)至4萬元(含4萬元)部分,支付60%;4萬元以上至6萬元部分,支付65%;6萬元以上至8萬元部分,支付70%;8萬元以上至10萬元部分,支付75%;10萬元以上部分,支付80%。
如參保人員所在單位建立了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)(二次報(bào)銷)或者參加了商業(yè)保險(xiǎn)的,請(qǐng)妥善保存住院費(fèi)單據(jù)和發(fā)票、明細(xì)清單在單位或商業(yè)保險(xiǎn)公司二次報(bào)銷。