門診醫(yī)療費用也可以整體報銷，所謂門診醫(yī)療費用，全部納入報銷范圍。無論被保險人患什么病，全年門診診療的起付線以上、最高限額以下的費用，都可以按照政策規(guī)定，按一定比例報銷。這是一項新的惠民政策，也是國家正在提倡和要求的，在現行的職工醫(yī)保政策中，沒有這樣的優(yōu)惠，只有醫(yī)?？ㄉ系腻X。
提出的門診統(tǒng)籌政策包括三個方面：籌資方面，門診統(tǒng)籌基金由統(tǒng)籌基金和個人繳費共同承擔，個人繳費部分按每人10元的標準提高，而大額醫(yī)療補助標準由每月4元提高到8元。醫(yī)療保險實行“大數法則”，由參保人繳納一定費用籌集部分資金是各地的通用做法;對起付線也做出要求，一個醫(yī)療年度內，市三級定點醫(yī)療機構起付線擬定為1200元，二級及一級定點醫(yī)療機構700元，定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構400元，起付標準以下的費用由個人賬戶支付或個人自付;報銷政策擬定為，年內最高支付限額2400元，其中統(tǒng)籌基金報銷1600元，大額醫(yī)療補助金報銷800元。起付線以上、最高支付限額以下的費用，市三級、二級及一級和定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構分別報銷35%、55%和60%，建國前老工人報銷比例提高5個百分點。
12種門規(guī)病種可直接走門診報銷
職工醫(yī)保擬取消12個門規(guī)病種，分別為：舞蹈病、慢性支氣管炎、甲狀腺功能亢進癥、痛風、骨關節(jié)炎(手、髖、膝骨光節(jié)炎)、腦萎縮、甲狀腺功能減退癥(原發(fā)性)、結石病(泌尿系、消化系)、消化系統(tǒng)疾病(淺表性胃炎、萎縮性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍)、椎間盤突出癥、股骨頭壞死病、眼科疾病(黃斑裂孔、視神經萎縮、青光眼)。
據悉，實行門診統(tǒng)籌后，擬將那些費用相對較低、能夠治愈且通過門診統(tǒng)籌可以基本滿足需要的Ⅳ類病種(內含上述擬取消的12個病種)和眼科疾病納入普通門診統(tǒng)籌，參保人無需進行鑒定，就能享受相應統(tǒng)籌支付待遇。
變化解讀受益人群從“門規(guī)病人”擴大到所有參保人
按照原規(guī)定，參保人住院費用按政策給予報銷，普通門診醫(yī)療費(35種門規(guī)病種除外)不報銷，由個人負擔。這一方面導致參保人“擠門規(guī)”，但門規(guī)病種鑒定標準高，也不是所有患者都能享受到;另一方面，門規(guī)病種之外的其他病人在門診上看病不能報銷醫(yī)療費用，不能更好地體現“公平性”原則，也不利于疾病治療的早期干預、延緩病情發(fā)展。實行門診統(tǒng)籌后，將所有疾病納入統(tǒng)籌支付范圍，受惠人群從原來僅限于“門規(guī)病人”擴大到了全體參保人員，能較好緩解上述問題。
【賬戶政策】
退休人員個人賬戶“保底封頂”
門診統(tǒng)籌與個人賬戶兩項政策相互關聯(lián)，未實行門診統(tǒng)籌前，參保人門診個人負擔較重，個人賬戶很大功能用于保障門診看病。實行門診統(tǒng)籌后，緩解了參保人門診看病報銷壓力，個人負擔減小，統(tǒng)籌基金支付壓力加大，勢必要通過適當縮減個人賬戶規(guī)模，來充實社會統(tǒng)籌基金。
目前來看，退休人員個人賬戶劃入標準都是按照養(yǎng)老金的4%執(zhí)行，沒有上下限。退休人員根據年齡段按不高于本人月基本養(yǎng)老金(退休金)的4%，實行保底封頂。其中，60周歲以下月劃賬金額低于50元的按50元劃入，最高不超過170元;60周歲至70歲(不含)月劃賬金額低于60元的按60元劃入，最高不超過190元;70周歲至80歲(不含)月劃賬金額低于70元的按70元劃入，最高不超過220元;80周歲至90歲(不含)月劃賬金額低于80元的按80元劃入，最高不超過220元;90周歲及以上月劃賬金額低于90元的按90元劃入，最高不超過220元。
變化解讀 低收入者賬戶有了保底收入
相關人士介紹，社會保障的導向是向中低收入群體傾斜，在收入分配中對“控高提低促中”發(fā)揮關鍵作用，本次調整也主要堅持了這一原則。方案的最大特點就是向弱勢群體傾斜，特別是對那些本身養(yǎng)老金水平偏低、負擔較重的參保人來說，“保底”政策將提高其個人賬戶劃入金額，從而緩解部分看病就醫(yī)壓力。同時，該方案借鑒了省直政策規(guī)定及外地市的經驗做法，年齡段的劃分與封頂數額與省直政策保持一致。而且將逐步過渡到按年齡段以固定數額劃入個人賬戶，長期看能實現個人賬戶劃入與養(yǎng)老金脫鉤，更符合“公平性”原則。
報銷比例
濟南居民醫(yī)保住院報銷標準：
參保類型起付標準報銷比例支付限額
一級/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院二級三級一級二級三級鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療
大學生200元400元700元80%70%60%80%20萬元
少年兒童/一檔居民400元700元1200元/1000元80%65%40%(省部)/55%90%
二檔居民80%60%30%(省部)/45%90%
備注1、一個醫(yī)療年度內，第二次住院的起付標準相應降低20%，從第三次住院起不再執(zhí)行起付標準。
2、門診規(guī)定病種的起付標準為200元，在一個醫(yī)療年度內參保人只負擔一次，報銷比例同住院一樣。
3、大學生/少年兒童意外傷害門診急診醫(yī)療費用，起付標準為200元，報銷比例為80%，在一個醫(yī)療年度內最高支付限額為2000元。
濟南職工醫(yī)保報銷報銷標：
項目
住院/門診規(guī)定病種門診
醫(yī)院等級一級二級三級定點社區(qū)一級二級三級定點社區(qū)
起付標準700元700元1200元400元700元700元1200元400元
報銷比例起付標準以上、10000元以下部分85%55%55%35%60%
10000元以上至最高支付限額部分88%
報銷限額24萬元1600元
備注1、一個醫(yī)療年度內，普通門診費用報銷后超過限額部分由大額醫(yī)療費救助金解決,最高支付限額為800元。
2、一個醫(yī)療年度內，參保人第2次住院起付標準比上一次降低20%，從第三次住院起不再計算起付標準。
3、退休人員住院費用統(tǒng)籌基金負擔比例比提高三個百分點。
4、新中國成立前，老職工統(tǒng)籌基金的報銷比例比退休人員高5個百分點。