想要了解更多關(guān)于如何正確使用居民醫(yī)保的知識，請看下面的介紹。

居民醫(yī)保就醫(yī)結(jié)算流程

(一)住院就醫(yī)、結(jié)算流程

1.普通住院

(1)住院登記：參保居民患病需住院治療的，由經(jīng)治醫(yī)生開具住院單，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險管理部門審查同意后方可憑醫(yī)保卡和居民身份證辦理住院手續(xù)。沒有居民身份證的，可憑戶口簿、居住證或?qū)W生證等辦理，新生兒還應(yīng)同時出具監(jiān)護(hù)人的身份證明。證件材料不全的，應(yīng)自入院之日起3個工作日內(nèi)補(bǔ)辦。

(2)押金收?。簠⒈＞用裨诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時，醫(yī)院可先收取一定數(shù)額的押金，但不得超過個人自付部分，出院結(jié)算時多退少補(bǔ)。

(3)出院結(jié)算：參保居民出院時，應(yīng)及時與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算個人負(fù)擔(dān)部分。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)打印住院發(fā)票、住院費(fèi)用總清單、住院費(fèi)用結(jié)算單。

2.急癥住院

參保人在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，病情符合急癥住院條件的，其符合規(guī)定的住院費(fèi)用由居民醫(yī)療保險基金按有關(guān)規(guī)定支付。

危重病人在門急診搶救無效死亡的，其符合規(guī)定的急診費(fèi)用由居民醫(yī)療保險基金按住院有關(guān)規(guī)定支付，不執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)。

3.市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院

參保居民于本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院后，確需轉(zhuǎn)院治療的，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險管理部門同意，可轉(zhuǎn)院至其他本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，視為一次住院。參保人向上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)院時，應(yīng)補(bǔ)齊轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)的差額。

4.異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院

異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院應(yīng)具備的條件：

(1)本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能診療的疑難重癥;

(2)經(jīng)本市三級甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市級以上?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、會診仍未確診的;

(3)接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平高于本市，且須為三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

參保人需要轉(zhuǎn)院到外地住院治療的，應(yīng)先由本市三級甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市級以上專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織專家會診，提出轉(zhuǎn)外地住院治療的建議，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險管理部門開具《外地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表》，經(jīng)參保人所在縣區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)，方可轉(zhuǎn)院至外地三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，居民基本醫(yī)療保險基金按省(部)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)支付。

5.未經(jīng)備案異地住院

參保人在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)未辦理異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，病情符合急癥住院條件的，可根據(jù)就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別住院標(biāo)準(zhǔn)減半支付;病情不符合急癥住院條件或無法提供就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別證明的，參照省(部)三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院標(biāo)準(zhǔn)減半支付。

(二)門診規(guī)定病種

申請、就醫(yī)、結(jié)算流程

門診規(guī)定病種是指由市社會保險行政部門確定，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診接受治療，并由居民基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定比例支付門診醫(yī)療費(fèi)用的疾病種類。

參保人申請門診規(guī)定病種治療的，應(yīng)準(zhǔn)備住院病歷復(fù)印件、二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明以及相關(guān)檢查檢驗結(jié)果、個人申請等原始材料。在校學(xué)生及在園兒童應(yīng)由監(jiān)護(hù)人將上述材料報學(xué)校及托幼機(jī)構(gòu)，其他參保人應(yīng)將上述材料報鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。學(xué)校及托幼機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理后統(tǒng)一報所屬縣區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核鑒定，由市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對符合條件的參保人發(fā)放《濟(jì)南市居民基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種醫(yī)療證》(以下簡稱《門規(guī)證》)。門診規(guī)定病種的鑒定標(biāo)準(zhǔn)和費(fèi)用支付范圍參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的管理辦法執(zhí)行。

納入門診規(guī)定病種管理的參保人，可選擇一所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(不含村衛(wèi)生室)就醫(yī)，所選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一個醫(yī)療年度內(nèi)不得變更。下一個醫(yī)療年度需變更定點(diǎn)的，應(yīng)于每個醫(yī)療年度開始前兩個月辦理變更手續(xù)。門診規(guī)定病種不得處方外配。門診規(guī)定病種患者就醫(yī)時，應(yīng)同時出示醫(yī)?？ê汀堕T規(guī)證》。門診規(guī)定病種患者在定點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)，不執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)。

享受居民醫(yī)保門診規(guī)定病種待遇的參保人，因病情需要，經(jīng)所選擇的門診規(guī)定病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意，并到所屬縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，可轉(zhuǎn)診至上級或同級的本市其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，轉(zhuǎn)診的治療費(fèi)用先由參保人個人墊付，待治療結(jié)束后回轉(zhuǎn)出的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，基金支付比例按轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

(三)家庭病床開設(shè)、

結(jié)算流程

符合以下條件的參保人，定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據(jù)申請可以為其開設(shè)家庭病床：

1.腦中風(fēng)喪失全部或大部分行動能力且病情符合住院條件的;

2.惡性腫瘤晚期行動困難的;

3.嚴(yán)重心肺疾病符合住院條件，住院醫(yī)療確有困難的;

4.骨折牽引固定需臥床的;

5.80歲以上老人患疾病需連續(xù)住院治療，到醫(yī)院就診確有困難的。

參保人申請辦理家庭病床時，需經(jīng)接診醫(yī)師提出初步意見，由定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報所在縣區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。家庭病床治療周期一般為90天，參保人因病情確需延長的，應(yīng)報所在縣區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，但一個醫(yī)療年度內(nèi)累計最長時間不超過150天。家庭病床醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行限額管理。符合居民基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，平均每人每天最高限額為60元。限額以內(nèi)的費(fèi)用，經(jīng)審核后按規(guī)定比例結(jié)算。超過限額的費(fèi)用，居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。家庭病床的支付比例、起付標(biāo)準(zhǔn)等參照住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

(四)參保人生育結(jié)算流程

參保人因住院分娩發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，包括產(chǎn)前檢查費(fèi)、接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、藥費(fèi)等居民基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的費(fèi)用。參保人須符合國家計劃生育政策，在我市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育(急救、搶救及其他特殊情況除外)，方可享受生育報銷待遇。

參保人因急救、搶救及其他特殊情況在非基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合報銷范圍的生育醫(yī)療費(fèi)用，先由個人墊付。治療結(jié)束后，憑醫(yī)保卡、準(zhǔn)生證、出生醫(yī)學(xué)證明、有效費(fèi)用單據(jù)、病歷首頁復(fù)印件、醫(yī)囑單復(fù)印件、匯總費(fèi)用明細(xì)等材料，到所在縣區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù)。

參保人享受居民基本醫(yī)療保險生育報銷待遇的，不再以職工生育保險參保男職工配偶身份享受職工生育保險生育補(bǔ)助金。

(五)少年兒童意外傷害

就醫(yī)、結(jié)算流程

意外傷害是指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。

少年兒童及其他18周歲以下居民因意外傷害需門診急診治療的，可就近就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用先由個人墊付。治療結(jié)束后，憑門診原始病歷、有效費(fèi)用單據(jù)原件和費(fèi)用清單到所在縣區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù)。

(六)普通門診就醫(yī)、結(jié)算流程

參保居民應(yīng)于每年9月1日至12月31日，選擇一家基本醫(yī)療保險定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為下一醫(yī)療年度的普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)，并持醫(yī)保卡、有效身份證明到選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案。選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的，該鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及其下屬的所有村衛(wèi)生室皆為其普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)。成功備案后，在對應(yīng)醫(yī)療年度內(nèi)，參保人在備案的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，由門診統(tǒng)籌基金和個人各按50%比例負(fù)擔(dān)，年度個人最高支付限額為350元(不含個人負(fù)擔(dān)部分)。次年如需變更，可在參保繳費(fèi)期內(nèi)到新選擇的普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行備案登記即可。

參保人憑本人醫(yī)?？ɑ蛏矸葑C明到普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，只結(jié)算個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

(七)醫(yī)療費(fèi)用現(xiàn)金報銷流程

現(xiàn)金報銷的范圍：異地住院、本地非定點(diǎn)急癥住院、門診急診死亡、少年兒童門急診意外傷害、異地安置的住院和門規(guī)、涉及到民事責(zé)任賠償?shù)淖≡旱荣M(fèi)用。

參保人醫(yī)療終結(jié)后，應(yīng)攜帶現(xiàn)金報銷必備材料于每月10日前到所在縣區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理現(xiàn)金報銷手續(xù)?？h區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢參保人的繳費(fèi)狀態(tài)，并確認(rèn)材料的真實(shí)性和完整性，無誤后收取材料。審核結(jié)算后，通過居民醫(yī)保開戶銀行將報銷費(fèi)用劃入?yún)⒈Ｈ说尼t(yī)?？ń鹑趨^(qū)或新開設(shè)的銀行卡。

(八)異地安置備案報銷流程

自醫(yī)療年度起，我市居民醫(yī)保參保人長期在外地居住，已辦理當(dāng)?shù)鼐幼∽C達(dá)六個月以上的，可以選擇居住地的醫(yī)療保險協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行診療。參保人持異地居住證、異地安置人員備案表、所選擇的異地協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)名單到參保所在縣區(qū)的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。備案后，參保人在備案的異地協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院和門診規(guī)定病種醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定予以報銷。所選擇的異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上一年之內(nèi)不得更換或注銷。異地安置人員經(jīng)所選擇的異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意，轉(zhuǎn)往其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，按照居民醫(yī)保異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。在非備案地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照居民醫(yī)保異地就醫(yī)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

不屬于居民基本醫(yī)療保險基金支付的范圍

參保人以下情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，居民基本醫(yī)療保險基金不予支付：

(一)因違反有關(guān)法律規(guī)定所致傷病的;

(二)自殺自殘(精神病除外)或醉酒導(dǎo)致傷亡的;

(三)整形、美容、矯正治療的;

(四)因引產(chǎn)、流產(chǎn)和實(shí)行計劃生育手術(shù)發(fā)生的;

(五)在境外發(fā)生的;

(六)有第三者責(zé)任賠償?shù)?

(七)其他不符合居民基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的。