【案例簡介】
2021年4月19日晚上,某公司到貨后讓醫(yī)保參保人員林先生與工人吳先生幫忙卸貨(平時有到貨基本都是叫他們過來卸,是臨時雇傭關(guān)系),卸貨過程中貨物砸到林先生,導(dǎo)致林先生受傷。事故后林先生送醫(yī)治療,期間共產(chǎn)生醫(yī)療費合計20457.59元,出院后通過醫(yī)保統(tǒng)籌支付報銷8133.79元。
后醫(yī)保中心接到舉報稱事故發(fā)生后某公司已為參保人林先生墊付醫(yī)療費,且出院后仍結(jié)算報銷,屬于騙保行為。然而該公司負責(zé)人因各種原因擔(dān)心影響公司正常運行,拒絕做相關(guān)筆錄證明,導(dǎo)致調(diào)查陷入困境。
2021年06月24日,醫(yī)保中心調(diào)查人員前往事發(fā)公司與負責(zé)人黃先生面談告知關(guān)于林先生因工傷騙取醫(yī)保報銷的問題,在溝通過程中,黃先生表示已知曉醫(yī)保政策及騙保所應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任,已當(dāng)場將醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付金額轉(zhuǎn)回醫(yī)保賬戶。
【消費提示】
根據(jù)居民基本醫(yī)療保障市級統(tǒng)籌實施辦法第二十三條:
屬下列情形之一的,不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍:
(一)應(yīng)當(dāng)由工傷保險基金支付的;
(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的,打架斗毆、交通事故、醫(yī)療事故;
(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的;
(四)自殺、自殘、醉酒、吸毒及其他因違法犯罪所發(fā)生的醫(yī)療費用;
(五)鑲牙、口腔正畸、驗光配鏡、助聽器、美容治療、整容和矯形手術(shù)、氣功、保健、康復(fù)(部分已納入除外)等發(fā)生的醫(yī)療費用;
(六)在境外(含港澳臺地區(qū))就醫(yī)的;
(七)因重大疫情、災(zāi)情和爆發(fā)性、流行性傳染疾病以及自然災(zāi)害等突發(fā)公共事件所造成的大范圍急、危、重病人搶救的醫(yī)療費,由市人民政府統(tǒng)籌研究解決;
(八)其他不屬于醫(yī)?;鹬Ц斗秶尼t(yī)療費用。
該案林先生系工傷,應(yīng)由工傷保險基金支付(若有參加工傷保險)或由責(zé)任人負擔(dān)。
【案例簡介】
2021年4月19日晚上,某公司到貨后讓醫(yī)保參保人員林先生與工人吳先生幫忙卸貨(平時有到貨基本都是叫他們過來卸,是臨時雇傭關(guān)系),卸貨過程中貨物砸到林先生,導(dǎo)致林先生受傷。事故后林先生送醫(yī)治療,期間共產(chǎn)生醫(yī)療費合計20457.59元,出院后通過醫(yī)保統(tǒng)籌支付報銷8133.79元。
后醫(yī)保中心接到舉報稱事故發(fā)生后某公司已為參保人林先生墊付醫(yī)療費,且出院后仍結(jié)算報銷,屬于騙保行為。然而該公司負責(zé)人因各種原因擔(dān)心影響公司正常運行,拒絕做相關(guān)筆錄證明,導(dǎo)致調(diào)查陷入困境。
2021年06月24日,醫(yī)保中心調(diào)查人員前往事發(fā)公司與負責(zé)人黃先生面談告知關(guān)于林先生因工傷騙取醫(yī)保報銷的問題,在溝通過程中,黃先生表示已知曉醫(yī)保政策及騙保所應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任,已當(dāng)場將醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付金額轉(zhuǎn)回醫(yī)保賬戶。
【消費提示】
根據(jù)居民基本醫(yī)療保障市級統(tǒng)籌實施辦法第二十三條:
屬下列情形之一的,不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍:
(一)應(yīng)當(dāng)由工傷保險基金支付的;
(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的,打架斗毆、交通事故、醫(yī)療事故;
(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的;
(四)自殺、自殘、醉酒、吸毒及其他因違法犯罪所發(fā)生的醫(yī)療費用;
(五)鑲牙、口腔正畸、驗光配鏡、助聽器、美容治療、整容和矯形手術(shù)、氣功、保健、康復(fù)(部分已納入除外)等發(fā)生的醫(yī)療費用;
(六)在境外(含港澳臺地區(qū))就醫(yī)的;
(七)因重大疫情、災(zāi)情和爆發(fā)性、流行性傳染疾病以及自然災(zāi)害等突發(fā)公共事件所造成的大范圍急、危、重病人搶救的醫(yī)療費,由市人民政府統(tǒng)籌研究解決;
(八)其他不屬于醫(yī)?;鹬Ц斗秶尼t(yī)療費用。
該案林先生系工傷,應(yīng)由工傷保險基金支付(若有參加工傷保險)或由責(zé)任人負擔(dān)。